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Prestations souhaitées

Entrée d'école	2h par jour 3h par jour 4h par jour Plus de 4h par jour
Sortie d'école	2h par jour 3h par jour 4h par jour Plus de 4h par jour
Forfait mercredi	5h 8h 10h 11h +
Garde ponctuelle	8h 10h 20h 30h 40h +
Renseignement complémentaire

Prestations complémentaires

Soutien scolaire

Ménage et repassage

Enfants

Nombre*	Choisissez 1 enfant 2 enfants 3 enfants 4 enfants 5 enfants 6 enfants + de 6 enfants
Nom Prénom Age Niveau 1 2 3 4 5 6

Accès à votre domicile

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Véhicule obligatoire	oui non
Véhicule souhaité	oui non

Précisions complémentaires

Avez-vous des animaux domestiques ?

oui non

Comment nous avez-vous connus ?

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